Nicht krank genug: Dresdnerin hilft nur ein Medikament, doch die Krankenkasse zahlt nicht

Karin Schmidt* läuft an Krücken, wird von ihrem Mann gestützt. Körperlich und seelisch. Sie braucht Hilfe beim Hinsetzen und Aufstehen, auch das Greifen von Gegenständen fällt ihr nicht immer leicht. Die 79-Jährige hat heftige Jahre hinter sich. Die Jahre kosteten sie ein Bein und einige ihrer Fingerkuppen. Und Nerven. Denn der Weg zur Diagnose und richtigen Behandlung war nicht nur schmerzhaft, sondern auch schier endlos. Inzwischen hat sie zwar das richtige Medikament gefunden, welches ihren Gesundheitszustand stabil hält, doch zahlen muss sie es selbst. Diese Entscheidung wird nun vor Gericht verhandelt, einmal verloren hat Karin Schmidt dort bereits. Nun ist sie in Revision gegangen. Alles begann damit, dass sich Karin Schmidt krank fühlte, ihre Nerven und Gefäße verrückt spielten, sich nicht normal anfühlten. Nachdem ihr kein anderer Arzt helfen konnte, stellte sie sich in der Neurologie des Dresdner Uniklinikums vor und lernte ihre künftigen behandelnden Ärzte Kristine Herrmann und Martin Aringer kennen. Professor Aringer ist der Leiter des Bereichs Rheumatologie am Uniklinikum. Das war 2016. Erkrankung vermutlich 2014 ausgebrochen: Damals kämpfte sie mit einer akuten Lähmung ihres linken Beins. Das rechte Bein hatte sie bereits nach Komplikationen bei einer Gefäß-Operation verloren. Die Ärzte hegten schnell den Verdacht, dass es sich dabei nicht um eine normale Lähmung handeln kann und führten eine Biopsie am Nerv durch. Im September erhielt Karin Schmidt schließlich die Diagnose Polyarteriitis nodosa (PAN) mit Beteiligung der Haut und der Nerven. Vereinfacht gesagt ist das eine Entzündung der Blutgefäße, die zur Gruppe der Autoimmunerkrankungen gehört und mit rheumatischen Symptomen einhergeht. Die Ursache der Erkrankung ist den Ärzten nicht bekannt. Sie vermuten, dass die Krankheit bei Karin Schmidt 2014 ausgebrochen ist. Zunächst wurde versucht, Karin Schmidt mit dem Medikament Methotrexat zu behandeln, was die Krankheit jedoch nicht aufhielt. Im Gegenteil: Die Patientin musste hilflos mit ansehen, wie sich im Februar 2017 die Fingerkuppen ihrer linken Hand schwarz färbten und nach und nach abstarben. Der Therapieplan wurde neu aufgestellt und beinhaltete nun eine Chemotherapie, sieben Monate lang. Die Fingerkuppen heilten zwar ab, doch Karin Schmidt hatte mit heftigen Nebenwirkungen zu kämpfen. Schlimme Übelkeit, Quaddeln im ganzen Gesicht, noch mehr Allergieschübe als ohnehin schon. Sie hielt die sieben Monate durch. Doch weiter therapiert werden konnte mit der heftigen Chemotherapie nicht. „Eine solche Behandlung über Jahre verursacht leider zu oft lebensbedrohende Nebenwirkungen, unter anderem Krebs und Leukämien“, begründet Ärztin Kristine Herrmann die Entscheidung. Also wieder neue Medikamente. Weiter ging es mit einem Präparat namens Azathioprin, was Karin Schmidt jedoch nicht vertrug und mit Fieber darauf reagierte. Die Weiterführung mit dem ersten Medikament war auch nicht möglich, da es der Patientin nicht half und sich außerdem ihre Nierenfunktion zunehmend verschlechterte. Außerdem leidet Karin Schmidt an einer angeborenen Fettstoffwechselstörung, was zu hohen Blutfettwerten führt und die Blutgefäße zusätzlich schädigt. Ärzten gelang Treffer ins Schwarze: Nach einigen weiteren Versuchen gelang den Ärzten schließlich der Treffer ins Schwarze: Sie verabreichten Karin Schmidt ein Medikament, das normalerweise nach Transplantationen zur Unterdrückung der Immunabwehr zum Einsatz kommt. „Es gibt aber auch positive Erfahrungen mit Vaskulitis, also Gefäßentzündungen“, sagt Kristine Herrmann. So auch bei Karin Schmidt. Sie hat weniger Hautprobleme und auch das vorher notwendige Cortison konnte abgesetzt werden. Seitdem ist Karin Schmidt stabil, muss nur noch vierteljährlich zur Kontrolle ins Uniklinikum kommen. Für sie das Ende einer langen Leidenszeit. Doch statt mit Ärzten hat sie es nun mit Juristen zu tun. Denn ihre Krankenkasse hat der Kostenübernahme des Medikaments nicht zugestimmt. Grundlage dafür ist ein Gutachten des sogenannten Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). Die Begründung: Das Medikament ist für ihre Erkrankung nicht zugelassen. Es gebe dafür nicht ausreichend Studien. Und das wird sich laut dem Arzt Martin Aringer auch nicht ändern: „Bei so seltenen Erkrankungen gibt es in der Regel keine klinischen Prüfungen, auch für die Erkrankung von Frau Schmidt nicht. Die meisten Prüfungen werden durch die pharmazeutische Industrie finanziert und die haben an solch ungewöhnlichen Situationen meist kein wirtschaftliches Interesse.“ 2700 Euro jährlich für helfendes Medikament: Die PAN ist eine seltene Erkrankung – unter 100 000 Menschen werden einer bis neun Fälle angenommen. Der MDK argumentierte aber, sie sei nicht so selten, dass klinische Prüfungen nicht trotzdem möglich wären und sprach sich gegen eine Kostenübernahme aus, berichten die behandelnden Ärzte von Karin Schmidt. Außerdem sei die Erkrankung bei der Patientin nicht schwer genug, da sie derzeit nicht lebensbedrohlich ist. Dass die PAN nicht als seltene Erkrankung gilt, hält Mediziner Martin Aringer für falsch: „Wenn, wie bei der PAN, seit zehn Jahren keine einzige erfolgreiche klinische Prüfung stattgefunden hat, ist das den Patientinnen und Patienten gegenüber unfair.“ Lesen Sie auch: Seltene Krankheiten – Wenn Knochen an den falschen Stellen wachsen Dresdner Zentrum für Seltene Erkrankungen feiert fünfjähriges Bestehen Karin Schmidt muss nun jährlich 2700 Euro für das Medikament zahlen. Die Familie sei zwar nach eigener Aussage finanziell dazu in der Lage, dennoch bedeute es einen weiteren „wesentlichen Einschnitt in die Lebensqualität“, wie sie sagen. Da Karin Schmidt 64 Jahre lang ihre Krankenversicherung gezahlt hat, habe sie die Erwartung gehabt, dass sie im Krankheitsfall auch ausreichend kostenfrei behandelt werde. Das Gericht lehnte die Klage gegen die Entscheidung der Krankenkasse ab. Ein Grund war, dass Familie Schmidt finanziell in der Lage sei, die Kosten selbst zu tragen. In einem solchen Fall sind auch dem Uniklinikum die Hände gebunden. „Lehnt das Sozialgericht die Therapie ab, dürfen wir nur Privatrezepte ausstellen. Dann müssten sich die Patienten das Medikament selbst leisten können. Und das ist bei unseren chronisch kranken Patienten nur selten der Fall“, sagt Martin Aringer. Eine weitere Begründung ist, dass rückblickend nicht erkennbar sei, welche Therapien tatsächlich den Erfolg gebracht hätten, steht im Beschluss des Sozialgerichts, welcher den DNN vorliegt. Diese Einschätzung hält Martin Aringer für „völlig falsch“, wie er sagt. „Das juristische Konstrukt, dass der Einzelfall nie aussagekräftig ist, widerspricht bei vielen unserer Erkrankungen den medizinisch-naturwissenschaftlichen Fakten“, fährt er fort. Und er geht noch weiter: „Auch medizinisch beruht die Einschätzung leider nicht auf einer Expertenmeinung, sondern auf dem in diesem Fall schlecht begründbaren Gutachten des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung.“ Die Gutachter wären keine Spezialisten. Sie würden nicht auf rheumatologische Fachkongresse gehen und hätten daher Probleme, solche Ausnahmefälle korrekt zu beurteilen. Der Therapieverlauf wurde seitens des Uniklinikums mehrfach bis ins kleinste Detail gegenüber der Krankenkasse begründet, was Dokumente, die den DNN vorliegen, zeigen. Daraus geht auch hervor, dass kein anderes Medikament für eine Verbesserung des Gesundheitszustands von Karin Schmidt gesorgt hat. Nur dieses eine Medikament kommt infrage: Der MDK Sachsen erklärt auf DNN-Nachfrage, dass seltene Erkrankungen bei der Begutachtung berücksichtigt werden. Bei singulären Erkrankungen, die nicht erforscht werden und zu denen es auch keine Studien gibt, könne nicht gefordert werden, dass „positive Forschungsergebnisse beziehungsweise einem bestimmten Standard entsprechende wissenschaftliche Fachveröffentlichungen vorliegen“, wie eine Sprecherin des sächsischen MDK sagt. Dennoch müsse es zum Zeitpunkt der Behandlung genügend wissenschaftliche Erkenntnisse geben, die belegen, dass die Therapie mehr Nutzen als Risiken birgt. Die Gutachter bilden sich außerdem regelmäßig fort, verfolgen aktuelle Forschungsergebnisse sowie die Rechtssprechung, heißt es vom MDK Sachsen. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, kurz MDK, ist der sozialmedizinische und pflegefachliche Beratungs- und Begutachtungsdienst für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung. Der Dienst unterstützt im gesetzlichen Auftrag Kranken- und Pflegekassen in medizinischen und pflegerischen Fragen. Die Begutachtung der einzelnen Fälle wird gemäß den Vorgaben des SGB V, des Arzneimittelgesetzes, der Arzneimittel-Richtlinie und der BSG-Rechtsprechung durchgeführt, erklärt eine Sprecherin des MDK Sachsen auf DNN-Nachfrage. Die Sozialmedizinische Expertengruppe „Arzneimittelversorgung“ trifft sich zweimal im Jahr. Dabei handelt es sich um eine Bundesarbeitsgruppe, in der sämtliche MDK vertreten sind. Durch diese Arbeitsgruppe wurden Begutachtungshinweise für den Einsatz von Arzneimitteln außerhalb der zugelassenen Indikation, im sogenannten Off-Label-Use, erstellt. Diese Vorgaben sollen den Gutachter der einzelnen MDK eine bundesweit einheitliche Beurteilung ermöglichen. Im MDK Sachsen erfolge die Beurteilung von Fragen zum Arzneimitteleinsatz ausschließlich durch die Mitglieder der Fachgruppe Arzneimittelversorgung, sagt die Sprecherin. In dieser Fachgruppe arbeiten Ärzte und Apotheker, welche speziell in die Thematik eingearbeitet wurden. Sie treffen sich ebenfalls zweimal jährlich, um aktuelle Fragen zu besprechen und weiterhin eine einheitliche und qualitativ gute Begutachtung zu gewährleisten, heißt es weiter. Zudem besuchen sie entsprechende Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen. In der Regel begutachtet ein Gutachter einen Fall. Für komplexere Fälle gilt jedoch das Vier-Augen-Prinzip, das heißt, ein weiterer Gutachter der Fachgruppe wird hinzugezogen. Für Karin Schmidt ist es klar, dass nur dieses eine Medikament infrage kommt, da sie alle anderen Therapien nicht verträgt. Die Frage, warum der Kostenübernahme dennoch nicht genehmigt wird, wiegelt der MDK Sachsen mit allgemeinen Worten ab: „Bei allen gutachterlichen Stellungnahmen handelt es sich um sozialmedizinische Empfehlungen zu einem Einzelfall, die nicht auf ,Parallelfälle’ mit dem gleichen Arzneimittel bei gleicher Diagnose übertragen werden können, da eine Vielfalt patientenbezogener individueller Faktoren einbezogen wird.“ Deshalb spielten die anderen positiven PAN-Fälle bei Medikamentengabe bei der Bewertung auch keine Rolle. Der Dienst beruft sich dabei auf ein Urteil des Bundessozialgerichts aus dem Jahr 1995. Berufung des Urteils liegt derzeit beim Sozialgericht: Aus Martin Aringers Sicht würde nur eine Gesetzesänderung die Situation verbessern. Die Auslegung des Bundessozialgerichts lasse Patienten mit seltenen Erkrankungen und in seltenen Situationen im Stich, sagt er. „Es kann aus unserer Sicht keine Lösung sein, dass sinnvolle Therapien nicht möglich sind, wenn die Patienten nicht schon in den nächsten Monaten sterben“, ergänzt er. Die Kompetenz, solche Fälle zu beurteilen, müsse zurück zu den spezialisierten Ärzten in den staatlich finanzierten Unikliniken. Der Mediziner hat auch inhaltlich einen konkreten Vorschlag: „Gut denkbar wäre eine Einschränkung auf Präparate, die für vergleichbar schwere oder schwerere Erkrankungen zugelassen sind.“ Eine mögliche Alternative wäre in Martin Aringers Augen, die sogenannte Off-Label-Therapie für schwere Erkrankungen freizugeben. Weil neu zugelassene Medikament oft sehr teuer sind, wäre das auch eine oftmals kostengünstige Lösung. Bei einer Off-Label-Therapie kommen Arzneimittel in einem Bereich zum Einsatz, für den sie nicht zugelassen sind. Karin Schmidt nimmt das Medikament nun schon das dritte Jahr. Sie komme gut zurecht, sagt sie. Durch regelmäßige Fingerübungen, Physio- und Ergotherapie kann sie inzwischen sogar mit ihrer lädierten Hand wieder ganz gut zugreifen. Die Berufung des Urteils liege derzeit beim Sozialgericht, wann der Prozess weitergeht, steht noch in den Sternen. Bis dahin trägt sie die Kosten ihrer lebensnotwendigen Pillen selbst. *Name geändert Von Lisa-Marie Leuteritz

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